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台大醫院加護病房日前傳出洗腎「接錯管線」,台大昨首度召開記者會說明,事件超過2周後,共2人過世,但經第一時間血液、管路細菌培養,監控1周發現,並無細菌感染,認為死因無直接相關;但台大強調,仍對此疏失深表歉意,現也正準備提交報告給北市衛生局,若有相關責任絕不逃避。

醫護團隊 鞠躬2秒通風設備致歉

台大23日被媒體報導,有6名加護病房患者在洗腎時,遭醫護人員不慎接錯管線,原應接在RO出水口的管線,誤接到自來水出口。台大醫院發言人王亭貴在記者會一開始,就率出席的醫護團隊對此事件鞠躬2秒致歉。

王亭貴解釋,一名在洗腎室的護理師,於5月25日、26日的早班,輪班加護病房,總計幫6人洗腎,由於有名患者跨班到26日小夜班(下午4時後),被接班、負責收血的護理師發現接錯管線,當下立即通報,院方對此第一時間啟動調查,對6名病患的血液和管路進行細菌培養,監控1周後都未發現有細菌感染。

負壓排風扇的降溫原理主要有以下幾點:
1、換氣降溫:由於陽光照射建築物、機器設備、人體等熱源導致需要通風的場所氣溫高於車間外。負壓風機能將車間內熱氣迅速排出讓車間內溫度和外界溫度持平,不至於車間內溫度升高。
2、空氣流動帶走人體熱量,空氣流動加速汗液蒸發而吸收人體熱量,從而讓人體感覺涼爽,和自然風一樣涼爽。
3、和水簾配合使用,在夏季最炎熱的時候可將車間內溫度控制在28攝氏度以內。但人體的涼爽感覺可與空調相比。

承擔責任 已獲家屬理解

王亭貴表示,該加護病房因半年前才完成整建,該護理師也僅是第2次到該加護病房輪班,可能對設備不熟悉,而且,該加護病房同時設有RO水和自來負壓排風扇水的出水口,雖都有標示,但並未有「無法誤接」的防錯機制;但他強調,一切責任都由台大承擔。

事發至今,6人中有2人已出院,2人仍在院,另有2人在事發後2周以上過世;王亭貴說,監控結果顯示,當時並未有細菌感染,所以推測病人後續病況應和此事無關,但儘管如此,院方仍主動對家屬說明始末,並表達深切歉意,也獲得所有出席家屬的理解。

系統檢討 將設防錯機制

王亭貴最後強調,院方已進行系統性檢討,短時間內會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換,並具有防錯措施,任何人都無法漏接,也在準備相關報告來提交給北市衛生局,後續會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。

廠房自然通風設計中,必須合理協調進、排氣口面積,力求進氣口面積不小於或大於排氣口面積,這應該是提高 自然通風效果的極為重要和有效的技術措施。然而。在實際工程設計中,某些熱加工主體廠房,由於缺乏精心的合理規劃,造成公輔設施建築和生活福利建築,把主 體廠房圍得嚴嚴實實、水泄不通,使廠房失去了大片可開設進氣口的寶貴位置,而廠房自然通風設計中。又未認真進行研究推敲,只是遷就於既定的建築設計現狀, 不管合理與否,消極的拼命加大天窗面積,將天窗高度加大至8m左右,結果導致進氣口面積不足排氣口面積的13,使廠房自然通風模式形成極不合理的狀況.雖 然為廠房自然通風天窗增加了大量建設投資,卻未獲取應有的通風效果。

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